Диагноза, предпазване и лечение на хемодиализни катетър свързани инфекции: позиция на European Renal Best Practice (ERBP)*

Това ръководство представлява световният практическият опит до сега по отношение на съдовият достъп

Диагноза, предпазване и лечение на хемодиализни катетър свързани инфекции: позиция на European Renal Best Practice (ERBP)*

 Настоящата позиция на European Renal Best Practice (ERBP)  замества ръководството на ERA-EDTA за Постоянните тунелизирани катетри за ДХ  от 2008г.

Въведение     

           Постоянните тунелизирани катетри (ПТК) са последен избор за съдов достъп при пациенти на хемодиализа (ХД). Главният аргумент за отказ от катетри при ХД е рискът от инфекции, които са източник на заболяемост и смъртност поради септичните усложнения, инфекциозните метастази, централната венозна тромбоза, недохранването, възпалението и сърдечно-съдовите увреждания.

            Освен поради жизнена необходимост при ОБН поставянето на временни катетри трябва да бъде избягвано, тъй като те са с много по-голям риск в сравнение с ПТК( поради липса на маншон), който действа като бариера за инфекциите от входното място към системната циркулация.

Въпреки, че използването на ПТК не се препоръчва, процентът на болни с такъв съдов достъп непрекъснато нараства, тъй като те са животоспасяващи при значителна част от диализната популация поради невъзможност за естествен съдов достъп.

            Причината за тази голяма честота особено в западния свят е нарасналият брой на възрастни диализни пациенти със сърдечно-съдовите заболявания, захарен диабет, при които създаването или възстановяването на артерио-венозна фистула (АВФ) или съдова протеза (СП) е техническо предизвикателство, рисково или невъзможно.

 ERBP препоръчва:

A.1.1: Използване на временни катетри с изключение на случаите с ОБН е нежелателно. При пациенти на ХД е препоръчително да се извади временният катетър колкото се може по-бързо със или без наличие на усложнения и да бъде заменен с АВФ или ако това е невъзможно със СП, или ако това е невъзможно с ПТК.• A.2.2: Ако е поставен катетър за ХД, поради необходимост или отказ на пациента от АВФ, честите катетър свързани усложнения налагат промяна на мнението по отношение АВФ.

Предотвратяване на инфекции

ERBP препоръчва:

B.1.1 Катетъра трябва да бъде поставен при строги асептични условия

B.1.2 Дясната вътрешна югуларна вена е предпочитано място за поставяне, следвана от лявата вътрешна югуларна вена. Не се окуражава използването на вена феморалис.

B.1.3 Не се препоръчва използването на вена субклавия не поради причини свързани с инфекции (чести стенози).

Сестрински грижи 

ERBP препоръчва:

B.2.1 Универсалните предпазни мерки, като стерилност и асептична техника трябва да се прилагат при всички случаи, когато се борави с венозен катетър (свързване или „изключване“)

Профилактични антибактериални разтвори за запълване на катетъра и третиране на неговата повърхност

ERBP препоръчва:

B.3.1 Профилактичното използване на антибактериални запълващи разтвори се препоръчва с цел намаляване степента на катетър свързаните инфекции.

B.3.2 Рискът, до който може да доведе прекомерната употреба на запълващи разтвори (аритмии, токсичност, алергични реакции, развитие на резистентност) трябва да бъде балансиран с ползата от предпазване от инфекции. 4% разтвор за запълване предлага най-доброто съотношение между полза и риск.

B.3.3 Антибактериалните запълващи разтвори не заместват стандартните хигиенни грижи за катетъра

 Превръзка на изходното място

ERBP препоръчва:

B.4.1 Изходното място на катетъра трябва винаги да се  покрива с превръзка.Изходното място на катетъра трябва да се инспектира на всяка диализна сесия и да се сменя превръзката ако тя е замърсена или  нарушена.

B.4.2 Пациентът трябва да бъде инструктиран да спазва хигиена и да пази превръзката чиста и суха.

Изходно място и назален антибиотичен крем

ERBP препоръчва:

B.5.1 Употребата на антибиотичен крем на изходното място след поставянето на катетъра трябва да бъде преценена и спряна след оздравяването на изходното място

B.5.2 При продължителната употреба на Бактробан назално и на изходното място, трябва да се прецени потенциалната полза от профилактика на инфекциозните усложнения срещу възможността от развитие на резистентност.

  Общи аспекти

 Диагноза: посявка от катетъра

ERBP препоръчва:

C.1.1 Предпочитани лабораторни подходи за посявка от катетъра са полуколичествени техники на натривка на 5 см от върха на катетъра (положителни ако са открити >15 CFU) или количествена широкоспектърна посявка от промивка на лумена (положителна при резултат >102 CFU)

C.1.2 Като цяло терапевтичното значение на посявката от върха на катетъра при симптоматични пациенти с катетър свързана бактериемия е ниско, защото предварително е взета хемокултура и съответната антибиотична терапия е започната.

C.1.3 Нефролозите трябва да са сигурни , че при бактериологичните лабораторни анализи са използвани правилни техники за взимане на посявката.

 Диагностика: хемокултура

ERBP препоръчва:

C.2.1 Ако катетъра не е изваден, хемокултурата се взима по време на ХД от кръвните линии, което е много по-реалистичен и практичен метод за определяне на микроорганизмите довели до катетър свързана инфекция, отколкото двойното взимане на хемокултура включващо и периферна вена, което е разпространено сред общността.

C.2.2 Когато катетъра остава на място, трябва да бъдат обсъдени и алтернативни източници на инфекция по данни от анамнезата, клиничен преглед, рентгенови снимки и насочени лабораторни изследвания (като урокултура ако е възможно).

 Диагностика: регистриране

ERBP препоръчва:

C.3.1 Диализните отделения трябва да водят статистика по отношение на епидемиологията на катетър свързаните инфекции, както и при случаите с бактериемия (възникване, причинители и тяхната чувствителност и оценка на повлияването от лечението)

 Отделни аспекти

 Действия при инфекции на катетъра при пациенти на ХД

Лечението при катетър свързаните инфекции се разглежда в две насоки

 ERBP препоръчва:

D.1.1 Системна антибиотична терапия – трябва винаги да бъде прилагана като част от лечението на инфеццията на катетъра.

D.1.2 Изваждането на катетъра е първата терапевтична възможност в случаи на тунелни или тежки метастатични инфекция и наличие на треска причинени от St. aureus, Pseudomonas aeruginosa, мултирезистентни организми или гъбички.

D.1.3 Лечебните преимущества от изваждането на катетъра трябва да бъдат преценени спрямо риска от нова имплантация. Изваждането може да не е подходящо, ако няма алтернативно място за поставяне или то е свързано с по-голям риск. При такъв случай катетърът може да се замени по водач, за предпочитане 3 дни след започване на подходящото и ефективно антибиотично лечение.

D.1.4 Ако смяната по водач е невъзможна или твърде рискована, възможно е да се запази катетъра, като се комбинира с „антибиотична тапа“

D.1.5 Дали катетърът е сменен по водач или оставен, ако няма подобрение на клиничната картина или хемокултурата остава позитивна след 48-72 ч.се налага изваждане на катетъра.

D.1.6 Ако катетъра не е изваден, хемокултурата трябва да бъде повторена 1 седмица след завършване на антибиотичното лечение и ако и тя е позитивна, катетърът трябва да се извади.

D.1.7 При инфекции на изходното място на катетъра без t°, се прилага локален антибиотик. Ако инфекцията на се повлияе се предписва системна антибиотична терапия. При тунелни инфекции без t° системна антибиотична терапия е препоръчителна като пероралното лечение може да е достатъчно. Ако това лечение е неуспешно, катетърът трябва да се извади.

D.1.8 При предполагана инфекция на катетъра, първичният антибиотичен подход следва да се ръководи от предишни инфекции в отделението. Ако са били регистрирани грам положителни и грам отрицателни микроорганизми, и двата типа трябва да бъдат покрити с антибиотик, който е съгласуван с вече известните причинители.

D.1.9 Като цяло антибиотика се препоръчва да се прилага само след хемодиализа (Vancomycin, Teicoplanin, Cefazolin, Ceftazidime)

D.1.10 Vancomycin или Teicoplanin е първи избор за емпирична терапия на Грам положителни при които MRSA превалира.

D.1.11 При Мethicillin чувствителни St. аureus, пациентите на диализа трябва да получават Сefazolin

D.1.12 Дозите на антибиотиците, трябва да бъдат съобразени с остатъчната бъбречна функция или адекватността на ХД.

Антибиотично запълване на катетъра

ERBP препоръчва:

D.2.1 За спасяване на катетъра трябва да се прилага комбинация от антибиотична тапа и системна антибиотична терапия.

D.2.2 Катетъра се запазва при инфекция от St. аureus, само в случаите, когато изваждането или замяната му представлява проблем.

D.2.3 Не се препоръчва запълването на катетъра с Urokinase или други тромболитични средства.

Използването само на хепаринова тапа при катетър свързана бактериемия не е препоръчително.

Диагноза и лечение на катетър свързана инфекция

ERBP препоръчва:

D.3.1 Преценка дали има катетър свързана инфекция – трябва да се съобразяваме с дефиницията за такава, наличната клиничната картина и лабораторните данни

 

Стандартни грижи

ERBP препоръчва:

D.4.1 Стандартният протокол определя всички аспекти на профилактиката (работа с катетъра и грижи за изходното място на катетъра), диагнозата, лечението и проследяването са специфични за всяко диализно отделение.Тези протоколи трябва да включват хигиенни грижи за работа с катетъра (вж. Сестрински грижи и Превръзки на изходното място) и трябва да бъдат преценявани чрез качествено и количествено доказани стратегии във връзка с клиничният одит.В случай на ново възникнала инфекция протоколът трябва да докаже, че е подходящ. Ако е необходима модификация, то тя да е съобразена със съответните особености.

 

 *Raymond Vanholder1, Bernard Canaud2, Richard Fluck3, Michel Jadoul4, Laura Labriola4, A. Marti-Monros5, J. Tordoir6 and W. Van Biesen1NDT Plus (2010) 3: 234–246 Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of EuropeanRenal Best Practice (ERBP)

 

This entry was posted in Полезно and tagged , , . Bookmark the permalink.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *

Можете да използвате тези HTML тагове и атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>