Мнението, което ми бе поискано и написах преди около 2 години, за съжаление още е валидно. Нещата не са се променили в положителна посока. За 2012г. цената на КП № 197 КОНСТРУИРАНЕ НА ПОСТОЯНЕН СЪДОВ ДОСТЪП ЗА ХРОНИОХЕМОДИАЛИЗА е не 232лв., а….182лв.

Д-р Николай Тодоров

НАРЕДБА № 41 ОТ 24 СЕПТЕМВРИ 2009 Г. ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ДИАЛИЗНО ЛЕЧЕНИЕ“ …минимум 50% от пациентите трябва да започват хемодиализно лечение с функциониращ траен съдов достъп.
Това е единственото изречение в медицински стандарт „Диализно лечение“, което засяга съдовият достъп на тези болни. Не е регламентирано кой го извършва, кой заплаща тази дейност. Съществуващата КП № 197 КОНСТРУИРАНЕ НА ПОСТОЯНЕН СЪДОВ ДОСТЪП ЗА ХРОНИОХЕМОДИАЛИЗА / на стойност 232лв/., която е за изграждане на А-В фистули, шънтове и протези. В нея не е застъпен част от съдовия достъп – имплантиране на постоянни тунелизирани катетри (ПТК).
Дейността по поставянето на ПТК не е регламентирана и по никакъв начин не се покрива с дейността описана в КП № 197.
Поставянето на тези катетри изисква коренно различна техника, извършвана от високо специализирани лекари под ехографски, рентгенов или ангеографски контрол по време или след извършване на манипулацията. Имплантират се най-често в дясното предсърдие и представляват сложна медицинска манипулация, криеща значителни рискове и опасности за живота на пациента.
В страната има само няколко лекари, които извършват тази дейност, но те не са подкрепени нито законодателно, нито финансово.За 2010г. са поставени ок. 4 000 временни катетъра за болни започващи ХД и около 500 ПТК. МЗ е закупило по държавна поръчка за 2010г. 320 катетъра. Предоставените от МЗ катетри не отговарят на необходимите изисквания дадени от водещи в тази област специалисти. Едните катетри са прекалено дълги (30 см) при изисквания за 19 см. за имплантиране в дясно и 23 см за имплантиране в ляво, а другите са от материал (силикон вместо полиуретан), който не отговаря на препоръките и компрометират работата с ПТК. Тези катетри са подходящи само за определени болни, но не и за по-голямата част от пациенти нуждаещи се от ПТК.
Недостатъчният брой ПТК получени по държавна поръчка, нарасналият брой на нуждаещите се от ПТК пациенти, желанието на болните да получат по-качествени катетри налага те сами да ги закупуват. Цената за 1 бр. катетър може да достигне и до 600 лв./ в зависимост от качеството на катетъра и индивидуалните нужди/.
Европейският стандарт за най- добра практика (ERBP) препоръчва силно ограничение на временните катетри за ХД поради следните причини: Феморални катетри трябва да се поставят само на хоспитализирани болни с ОБН и максимален престой до 1 седмица, но те компрометират бъдеща трансплантация /у нас те са най-често поставяните катетри/. Поставянето на временни катетри във вена субклавия не се препоръчва поради 100% стеноза на съда. Продължават да се поставят в някои болници, но компрометират възможността за последващо имплантиране на ПТК. Препоръчва се да бъде поставен временен катетър във вена югуларис интерна, но за не повече от 21 дни.
Препоръчоително е да се поставяне ПТК във вена югуларис интерна до изграждане на постоянен съдов достъп описан в КП № 197. Необходимото време за изграждането и неговата готовност за използване е достига…3 месеца. При възрастни болни, диабетици,болни при които се очаква кратка преживяемост, с неподходящи съдове и такива, при които е изчерпана възможността за изграждане на естествен съдов достъп /А-В фистули/ или съдови протези, ПТК се превръщат в единствения възможен съдов достъп.
Посочените по-горе данни показват, че ако се съобразяваме с изискванията за Най-добра европейска практика (ERBP) броят на ПТК необходими през тази година ще достигне 1 000.
Наредбата за преминаване към нов механизъм на финансиране на лечебните заведения през 2011г. е неприложима, поради недостатъчно финансиране /66лв. за лекарствени продукти и медикаменти /, което стига само за закупуване на най-необходимото.
Болниците по никакъв начин няма да имат възможност да осигурят нужното количество ПТК за нуждаещите се поради непрекъснато нарастващият им брой и пациентите ще бъдат принудени сами да ги осигуряват.
Администрирането от МЗ, че болниците са длъжни да осигуряват медицински консумативи за болните без достатъчно финансиране е неприложимо.
Изход от създалата се ситуация е промяна на Медицински стандарт “Диализно лечение“ в частта късаеща съдовия достъп, в която ясно и точно да се регламентират видовете съдов достъп, сертифициране на специалистите имплантиращи ПТК, които имат право да го извършват и начините за финансиране на тази дейност.
Да бъде изменена и разширена КП № 197, в която да бъде включена и дейността по поставяне на ПТК. Включване и на цената на самия ПТК. Друг начин е да бъде включена цената на този консуматив към групата на имплантите /какъвто всъщност е/, които допълнително се заплащат от НЗОК както при някои други клинични пътеки. По този начин цената на КП № 197 с включен ПТК ще възлезе на 650 – 700 лв.
Не е редно болните с ХБН, които се нуждаят от ХД сами да заплащат този консуматив, но не е и редно малкото лекари, които могат да извършват тази толкова специфична и рискова дейност да са подложени на репресия, поради законодателно и финансово неразрешения проблем на тази част от постоянният съдов достъп на пациентите на ХД и да бъдат принудени да спрат да поставят ПТК.

Posted in Полезно | Tagged , , , | Leave a comment

СЪДОВ ДОСТЪП ЗА ДИАЛИЗНО ЛЕЧЕНИЕ – СЪСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМИ

Медицински стандарт „Диализно лечение“
2. Съдов достъп:
а) минимум 50% от пациентите трябва да започват хемодиализно лечение с функциониращ траен съдов достъп;
б) минимум 80% от пациентите на хемодиализно лечение над 3 месеца трябва да провеждат хемодиализа с траен съдов достъп, преимуществено с нативна А – В фистула;
в) пациентите, които вече са на хемодиализно лечение, не трябва да чакат повече от 2 седмици за нов съдов достъп или реконструкция; в случаите, когато не може да се осигури съдов достъп до 2 седмици, пациентът трябва да бъде насочен към друго лечебно заведение, в което да се конструира А – В фистула

Над 90% от болните започват ХД лечение без осъществен какъвто и да било съдов достъп

Наблюдение върху 320 пациенти дошли за имплантиране на постоянен тунелизиран катетът (ПТК)
19 месеца
155 жени средна възраст 61,12 г.
165 мъже средна възраст 61,26 г.

От наблюдението върху 320 пациенти…
Цялата презентация може да видите тук

Posted in Презентации | Tagged , , , , | Leave a comment

КАТЕТРИ ЗА ХЕМОДИАЛИЗА

Цел на презентацията

Представяне на световния и нашия опит
Временни катетри за хемодиализа
Постоянни тунелизирани катетри
Профилактика на тромбозите и инфекциите
Комплекс от мерки за ефективна работа
Световен опит
Опита на ОХД към УМБАЛ „Св.Анна“София-АД…
Цялата презентация може да видите Care_CVC

Posted in Презентации | Tagged , , , , , , , , | Leave a comment

ПРАВИЛА ЗА ДОБРА КЛИНИЧНА ПРАКТИКА ПО ОТНОШЕНИЕ НА ПТК С ЦЕЛ ИЗБЯГВАНЕ НА КРАЙНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Цел:
– Да разгледа нарасналата необходимост от постоянни катетри
– Видове катетри и продължителност на престоя им според ERBP и KDOQI
– Най-чести грешки при поставяне на ПТК
– Правила за позициониране на ПТК

ERBP препоръчва:
• A.1.1: Временни катетри да се използват само в случаи на спешни състояния и ОБН.
При пациенти на ПХД е препоръчително да се извади временният катетър, колкото
се може по-бързо със или без наличие на усложнения и да бъде заменен с АВФ или ако това е невъзможно със СП, или ако това е невъзможно с ПТК.

ERBP препоръчва:
• B.1.1 Катетъра трябва да бъде поставен при строги асептични условия
• B.1.2 Дясната вътрешна югуларна вена е предпочитано място за поставяне, следвана от лявата вътрешна югуларна вена. Не се окуражава използването на вена феморалис.
• B.1.3 Не се препоръчва използването на вена субклавия не поради чести инфекции, а поради чести стенози.
…Цялата презентация може да видите Borovez_2011

Posted in Презентации | Tagged , , , , , | Leave a comment

Диагностика и лечение на инфекции при ЦВК Принципи и практика

Диагностика и лечение на инфекции при ЦВК

Принципи и практика

ОХД УМБАЛ „Св. Анна“ София

Цел на презентацията

  • —Основни тенденции за съдов достъп
  • —Запознаване с видовете инфекции на ПТК
  • —Протоколи за действие и лечение
  • —Нашия опит
  • Временните ЦВК са показани само за кратък период <3 седм.
  • Бактериемията  при феморалните катетри е голяма >10% и те не  трябва да остават  >5 дни
  • —При временни катетри поставени във вътрешна югуларна вена  вероятността за инфекция се повишава при престой > 21 дни
  • —При очакван продължителен престой на ЦВК >3 седмици се поставят тунелизирани катетри

Световни тенденции при съдовия достъп

Причини за нарастване броя на ПТК

Рискови фактори за инфекция

…Цялата презентация Диагностика и лечение на инфекции при ЦВК

Posted in Презентации | Tagged , , , | Leave a comment

Съдов достъп за хемодиализа

Целта на тази интернет страница е да информира всички, които се интересуват от приложението на Постоянни тунелизирани катетри (ПТК) или пермкат, или постоянен катетър за хемодиализа.

Хемодиализа е метод за извънбъбречно очистване на кръвта при остри или хронични нарушения на бъбречната функция. За провеждането на тази животоспасяваща процедура е необходим достатъчен дебит на кръвта > 200мл/мин, който се осигурява от временен или постоянен съдов достъп.

Без адекватен съдов достъп няма хемодиализа.

Временен съдов достъп се осъществява по спешност чрез катетеризация на големи венозни съдове. Приложим е при остра бъбречна недостатъчност и нежелан за хрониодиализа. Временните катетри трябва веднага да бъдат заменени с Постоянни тунелизирани катетри. Поставянето им във вена субклавия не се препоръчва поради високия процент на стенозиране а във вена феморалис поради по- високият риска от инфекции (> 30%) и тромбозиране на илиачните вени, което би създало проблеми при бъдеща трансплантация. Продължителният престой на временен катетър в югуларните вени (> 21 дни) води до стенозирането им и компрометира възможността за поставяне на постоянни тунелизирани катетри.

Постоянен съдов достъп за хемодиализа се осъществява чрез изграждане на артерио-венозна фистула

 

 

 

  или съдова протеза. 

 

 

Препоръчително е те да бъдат конструирани още в ранния стадий на Бъбречна недостатъчност. За съжаление повече от 90% от болните нуждаещи се от хемодиализа започват без постоянен съдов достъп.

Добре работещият съдов достъп е предпоставка за качествена и достатъчна хемодиализа. Поради увеличената възраст на пациентите, съпътстващите заболявания, наличието на диабет и други фактори при една част от пациентите се налага техният тунелизиран катетър да се превърне в постоянен съдов достъп за осъществяване на диализната процедура.

                                                                           Постоянни тунелизирани катетри са препоръчителни при възрастни болни, пациенти със сърдечно съдови заболявания, диабетици, онкологично болни или при болни, при които не се очаква продължителен престой на хемодиализно лечение. С цел запазване съдовете на пациент започващ диализно лечение, (на който предварително не е създаден постоянен съдов достъп готов за ползване към даденият момент) се поставя постоянeн тунелизиран катетър. Продължителността на престоя му зависи от възможностите за изграждане на А-В фистула или Съдова протеза и тяхната готовност да бъдат използвани. Този процес трае минимум 30 дни и постоянният тунелизиран катетър се отстранява след като фистулата или съдовата протеза са лесни за пунктиране и дават необходимият кръвен дебит > 250 мл/мин.

Позиционирането на катетрите в средата на дясното предсърдие е от критична важност за предпазване от образуване на тромби в него.

 

Posted in Полезно | Tagged , , , , | Leave a comment

Диагноза, предпазване и лечение на хемодиализни катетър свързани инфекции: позиция на European Renal Best Practice (ERBP)*

Това ръководство представлява световният практическият опит до сега по отношение на съдовият достъп

Диагноза, предпазване и лечение на хемодиализни катетър свързани инфекции: позиция на European Renal Best Practice (ERBP)*

 Настоящата позиция на European Renal Best Practice (ERBP)  замества ръководството на ERA-EDTA за Постоянните тунелизирани катетри за ДХ  от 2008г.

Въведение     

           Постоянните тунелизирани катетри (ПТК) са последен избор за съдов достъп при пациенти на хемодиализа (ХД). Главният аргумент за отказ от катетри при ХД е рискът от инфекции, които са източник на заболяемост и смъртност поради септичните усложнения, инфекциозните метастази, централната венозна тромбоза, недохранването, възпалението и сърдечно-съдовите увреждания.

            Освен поради жизнена необходимост при ОБН поставянето на временни катетри трябва да бъде избягвано, тъй като те са с много по-голям риск в сравнение с ПТК( поради липса на маншон), който действа като бариера за инфекциите от входното място към системната циркулация.

Въпреки, че използването на ПТК не се препоръчва, процентът на болни с такъв съдов достъп непрекъснато нараства, тъй като те са животоспасяващи при значителна част от диализната популация поради невъзможност за естествен съдов достъп.

            Причината за тази голяма честота особено в западния свят е нарасналият брой на възрастни диализни пациенти със сърдечно-съдовите заболявания, захарен диабет, при които създаването или възстановяването на артерио-венозна фистула (АВФ) или съдова протеза (СП) е техническо предизвикателство, рисково или невъзможно.

 ERBP препоръчва:

A.1.1: Използване на временни катетри с изключение на случаите с ОБН е нежелателно. При пациенти на ХД е препоръчително да се извади временният катетър колкото се може по-бързо със или без наличие на усложнения и да бъде заменен с АВФ или ако това е невъзможно със СП, или ако това е невъзможно с ПТК.• A.2.2: Ако е поставен катетър за ХД, поради необходимост или отказ на пациента от АВФ, честите катетър свързани усложнения налагат промяна на мнението по отношение АВФ.

Предотвратяване на инфекции

ERBP препоръчва:

B.1.1 Катетъра трябва да бъде поставен при строги асептични условия

B.1.2 Дясната вътрешна югуларна вена е предпочитано място за поставяне, следвана от лявата вътрешна югуларна вена. Не се окуражава използването на вена феморалис.

B.1.3 Не се препоръчва използването на вена субклавия не поради причини свързани с инфекции (чести стенози).

Сестрински грижи 

ERBP препоръчва:

B.2.1 Универсалните предпазни мерки, като стерилност и асептична техника трябва да се прилагат при всички случаи, когато се борави с венозен катетър (свързване или „изключване“)

Профилактични антибактериални разтвори за запълване на катетъра и третиране на неговата повърхност

ERBP препоръчва:

B.3.1 Профилактичното използване на антибактериални запълващи разтвори се препоръчва с цел намаляване степента на катетър свързаните инфекции.

B.3.2 Рискът, до който може да доведе прекомерната употреба на запълващи разтвори (аритмии, токсичност, алергични реакции, развитие на резистентност) трябва да бъде балансиран с ползата от предпазване от инфекции. 4% разтвор за запълване предлага най-доброто съотношение между полза и риск.

B.3.3 Антибактериалните запълващи разтвори не заместват стандартните хигиенни грижи за катетъра

 Превръзка на изходното място

ERBP препоръчва:

B.4.1 Изходното място на катетъра трябва винаги да се  покрива с превръзка.Изходното място на катетъра трябва да се инспектира на всяка диализна сесия и да се сменя превръзката ако тя е замърсена или  нарушена.

B.4.2 Пациентът трябва да бъде инструктиран да спазва хигиена и да пази превръзката чиста и суха.

Изходно място и назален антибиотичен крем

ERBP препоръчва:

B.5.1 Употребата на антибиотичен крем на изходното място след поставянето на катетъра трябва да бъде преценена и спряна след оздравяването на изходното място

B.5.2 При продължителната употреба на Бактробан назално и на изходното място, трябва да се прецени потенциалната полза от профилактика на инфекциозните усложнения срещу възможността от развитие на резистентност.

  Общи аспекти

 Диагноза: посявка от катетъра

ERBP препоръчва:

C.1.1 Предпочитани лабораторни подходи за посявка от катетъра са полуколичествени техники на натривка на 5 см от върха на катетъра (положителни ако са открити >15 CFU) или количествена широкоспектърна посявка от промивка на лумена (положителна при резултат >102 CFU)

C.1.2 Като цяло терапевтичното значение на посявката от върха на катетъра при симптоматични пациенти с катетър свързана бактериемия е ниско, защото предварително е взета хемокултура и съответната антибиотична терапия е започната.

C.1.3 Нефролозите трябва да са сигурни , че при бактериологичните лабораторни анализи са използвани правилни техники за взимане на посявката.

 Диагностика: хемокултура

ERBP препоръчва:

C.2.1 Ако катетъра не е изваден, хемокултурата се взима по време на ХД от кръвните линии, което е много по-реалистичен и практичен метод за определяне на микроорганизмите довели до катетър свързана инфекция, отколкото двойното взимане на хемокултура включващо и периферна вена, което е разпространено сред общността.

C.2.2 Когато катетъра остава на място, трябва да бъдат обсъдени и алтернативни източници на инфекция по данни от анамнезата, клиничен преглед, рентгенови снимки и насочени лабораторни изследвания (като урокултура ако е възможно).

 Диагностика: регистриране

ERBP препоръчва:

C.3.1 Диализните отделения трябва да водят статистика по отношение на епидемиологията на катетър свързаните инфекции, както и при случаите с бактериемия (възникване, причинители и тяхната чувствителност и оценка на повлияването от лечението)

 Отделни аспекти

 Действия при инфекции на катетъра при пациенти на ХД

Лечението при катетър свързаните инфекции се разглежда в две насоки

 ERBP препоръчва:

D.1.1 Системна антибиотична терапия – трябва винаги да бъде прилагана като част от лечението на инфеццията на катетъра.

D.1.2 Изваждането на катетъра е първата терапевтична възможност в случаи на тунелни или тежки метастатични инфекция и наличие на треска причинени от St. aureus, Pseudomonas aeruginosa, мултирезистентни организми или гъбички.

D.1.3 Лечебните преимущества от изваждането на катетъра трябва да бъдат преценени спрямо риска от нова имплантация. Изваждането може да не е подходящо, ако няма алтернативно място за поставяне или то е свързано с по-голям риск. При такъв случай катетърът може да се замени по водач, за предпочитане 3 дни след започване на подходящото и ефективно антибиотично лечение.

D.1.4 Ако смяната по водач е невъзможна или твърде рискована, възможно е да се запази катетъра, като се комбинира с „антибиотична тапа“

D.1.5 Дали катетърът е сменен по водач или оставен, ако няма подобрение на клиничната картина или хемокултурата остава позитивна след 48-72 ч.се налага изваждане на катетъра.

D.1.6 Ако катетъра не е изваден, хемокултурата трябва да бъде повторена 1 седмица след завършване на антибиотичното лечение и ако и тя е позитивна, катетърът трябва да се извади.

D.1.7 При инфекции на изходното място на катетъра без t°, се прилага локален антибиотик. Ако инфекцията на се повлияе се предписва системна антибиотична терапия. При тунелни инфекции без t° системна антибиотична терапия е препоръчителна като пероралното лечение може да е достатъчно. Ако това лечение е неуспешно, катетърът трябва да се извади.

D.1.8 При предполагана инфекция на катетъра, първичният антибиотичен подход следва да се ръководи от предишни инфекции в отделението. Ако са били регистрирани грам положителни и грам отрицателни микроорганизми, и двата типа трябва да бъдат покрити с антибиотик, който е съгласуван с вече известните причинители.

D.1.9 Като цяло антибиотика се препоръчва да се прилага само след хемодиализа (Vancomycin, Teicoplanin, Cefazolin, Ceftazidime)

D.1.10 Vancomycin или Teicoplanin е първи избор за емпирична терапия на Грам положителни при които MRSA превалира.

D.1.11 При Мethicillin чувствителни St. аureus, пациентите на диализа трябва да получават Сefazolin

D.1.12 Дозите на антибиотиците, трябва да бъдат съобразени с остатъчната бъбречна функция или адекватността на ХД.

Антибиотично запълване на катетъра

ERBP препоръчва:

D.2.1 За спасяване на катетъра трябва да се прилага комбинация от антибиотична тапа и системна антибиотична терапия.

D.2.2 Катетъра се запазва при инфекция от St. аureus, само в случаите, когато изваждането или замяната му представлява проблем.

D.2.3 Не се препоръчва запълването на катетъра с Urokinase или други тромболитични средства.

Използването само на хепаринова тапа при катетър свързана бактериемия не е препоръчително.

Диагноза и лечение на катетър свързана инфекция

ERBP препоръчва:

D.3.1 Преценка дали има катетър свързана инфекция – трябва да се съобразяваме с дефиницията за такава, наличната клиничната картина и лабораторните данни

 

Стандартни грижи

ERBP препоръчва:

D.4.1 Стандартният протокол определя всички аспекти на профилактиката (работа с катетъра и грижи за изходното място на катетъра), диагнозата, лечението и проследяването са специфични за всяко диализно отделение.Тези протоколи трябва да включват хигиенни грижи за работа с катетъра (вж. Сестрински грижи и Превръзки на изходното място) и трябва да бъдат преценявани чрез качествено и количествено доказани стратегии във връзка с клиничният одит.В случай на ново възникнала инфекция протоколът трябва да докаже, че е подходящ. Ако е необходима модификация, то тя да е съобразена със съответните особености.

 

 *Raymond Vanholder1, Bernard Canaud2, Richard Fluck3, Michel Jadoul4, Laura Labriola4, A. Marti-Monros5, J. Tordoir6 and W. Van Biesen1NDT Plus (2010) 3: 234–246 Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of EuropeanRenal Best Practice (ERBP)

 

Posted in Полезно | Tagged , , | Leave a comment

постоянни тунелизирани катетри (презентация)

Тази научна презентация е осигурена като клинична подкрепа за вас с любезното съдействие на GlaxoSmithKline

Благодаря за подкрепата!

  постоянни

тунелизирани катетри

 Николай Тодоров

ОХД УМБАЛ ”Света Анна”София

  • Видове постоянни катетри

Според материала

Според мястото на поставяне

  • Измерване дължината на катетрите

  • Видове постоянни катетри

Според формата

Според диаметъра

.. Цялата презентация постоянни тунел-катетри

Posted in Презентации | Tagged , , , | Leave a comment